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延续护理为血液病患者康复护航
皖西日报
作者：
新闻 时间:2025年09月19日 来源:皖西日报
延续护理是医疗领域一种新兴的护理模式,近年来受到广泛关注。该模式通过将医院的护理服务延伸至社区和家庭,旨在为出院患者提供持续的医疗支持与专业护理,保障其康复进程的连续性和生活质量的提升。延续护理不仅有助于改善患者健康状况,降低急诊就诊率和再入院率,还能优化医疗资源利用,在节约医疗成本的同时产生显著的社会效益和经济效益。
一、血液病患者延续护理的必要性
血液病患者放化疗后的骨髓抑制期较长,粒细胞缺乏可持续7–21天,此期间家庭环境易成为感染源。当患者血小板<20×109/L时,患者会有较高的出血倾向,但住院指征有限,需要居家时高度警惕。有部分患者因口服靶向药或免疫抑制剂方案复杂,偶尔出现漏服、错服的状况,直接影响疗效与生存质量。
延续护理可协助督促治疗方案规范推进,促进患者机体功能恢复,提高生活质量和自理能力。相关研究显示,系统化的延续护理可使血液肿瘤患者半年内再入院率下降约三分之一。我国在《“健康中国2030”规划纲要》已将“完善院外护理服务”列为指标之一,并且多地医保已试点“延续护理”收费项目。
二、延续护理全流程实施规范
(一)出院前准备阶段(出院前48小时内)
1.建立档案:建立“出院过渡档案”,里面包含患者出院小结和延续护理评估单,并详细记录患者诊断、化疗方案、最近一次血象、高危评分,PICC日期、导管长度、皮肤情况、焦虑评分等,甚至是主要照护者、文化程度、交通方式、医保类型等,内容尽量详尽。
2.风险分级:粒缺与血小板双低、ADL评分<60分、独居、≥70岁者属高危；任一指标异常者属中危；上述情况均无者属于低危。而具体的分级直接决定随访频次和访视形式。
3.护理培训与考核:护士需详细教导患者及家属靶向药、激素、口服抗菌药等药物的剂量、时点、不良反应,如何进行PICC冲封管、无菌换药、居家紫外线消毒等,并让患者或家属亲自操作一遍,流程熟悉后方可出院。
4.应急告知:叮嘱居家期间当发现体温≥38℃持续1小时、出血点、黑便、视物模糊的症状时应立即就医。
5.辅助准备:护理人员可组建“血液病延续护理微信群”,让患者扫码入群,并预约第一次门诊/日间化疗时间,发放纸质版《血液病患者30天康复手册》。
(二)出院后1个月内(重点:感染防控与治疗依从性)
1.环境管理:出院后的一个月内需保持室内清洁,建议每日用轻微打湿的拖布清理卫生,避免粉尘；室内每日使用紫外线消毒；空调滤网每周清洗。
2.防护要求:患者外出时需戴口罩；禁止与花草及宠物接触；不吃生冷、刺激性食物。
3.用药管理:建议患者建立“药盒+闹钟+微信群打卡”三重提醒系统,避免忘服、错服药物。
4.PICC维护:PICC需每7天返院换药,当居家发生堵管时可用生理盐水10ml脉冲冲管,如果冲管失败,应立即返院。
5.随访执行:护理人员对于高危患者出院后第1、3、7、14、21、30天电话或微信回访,其中第7、21天需家庭访视；对于中危患者第3、7、14、30天电话回访；对于低危患者在第7、30天电话回访。
6.急诊绿色通道:当患者居家期间出现中性粒<0.5×109/L、体温≥38.5℃、收缩压<90mmHg、急性出血时立即与急诊科建立绿色通道,优先安排床位。
(三)出院后1-3个月(重点:功能恢复与心理重建)
1.随访频率:需每30天电话随访、每60天家庭访视一次。
2.评估内容:评估患者的心理焦虑抑郁、身体机能等情况。对于不同状况的患者给予不同的运动建议。对于患者的心理,可组建“同伴支持小组”,每月一次线上分享会,邀请康复1年以上患者现身说法,交流经验,增加患者信心。
(四)出院3个月后(重点:慢病管理与生活质量提升)
1.复查计划:患者需在第6、9、12个月时进行门诊全面复查及并发症的筛查。
2.随访调整:家庭访视改为季度一次。
3.核心指导:重点评估患者是否可以回归社会,并指导患者如何向他人解释疾病、如何申请残疾证或重大疾病医保等。
三、结语
对于血液病患者而言,治疗就像一场考验意志与耐力的马拉松。走出医院,仅是完成了第一阶段。让专业的护理跟随他们回家的脚步,用“出院不离院”的照顾和看护,陪他们跑好接下来的每一个里程。
(六安市中医院血液科 陈艳)
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